A kiegyezés után
A kiegyezést követő években a hazai orvostársadalmat elsősorban az ország egészségügyi és közegészségügyi helyzetének törvényes rendezése, az orvosképzés reformja foglalkoztatta. Elsőnek az egészségügyi-orvosi közigazgatás szervezete formálódott ki, amelynek legfelsőbb szervezője a Belügyminisztérium egészségügyi és a kórházi alapellátást irányító osztálya lett, a szakmai tanácsadó és javaslattevő, véleményező intézménye az Országos Közegészségügyi Tanács. Az orvostársadalom – a jogalkotás és a magyar egészségügyi ellátás rendezése mellett – saját helyzetének, az állammal való viszonyának tisztázását is szorgalmazta. Ez már az orvosképzés reformjának és a közegészségügyi törvény előkészítésének időszakában is élesen előtűnt. Az orvosképzés reformja alapvető változást eredményezett az egyetemi oktatás területén: először is megszüntette a korszerűtlen seborvosképzést, ennek meglevő intézményeit bekapcsolta az oktatásba, egyben növelte az orvosképzésen belül a sebészet és a szülészet-nőorvoslás ismereteit, e két szakterületet egyenrangúvá tette a medicina egészében.? A reform másik lényeges vonatkozása, hogy egységes vizsga és szigorlati rendet épített fel, a képzésbe bekapcsolta a magántanári kart, olyan új tanszékeket és klinikákat létesített, amelyek a korabeli modern orvosi szemléletet tükrözték.
Trefort minisztersége alatt született meg 1876-ban a közegészségügyi törvény, amely az állam legfontosabb feladatai közé emelte a közegészségügyet, egész szervezeti felépítésének létrehozását, ellenőrzését. A törvényalkotók számoltak azzal a ténnyel, hogy az elmaradott egészségügyi állapotokat csak az államhatalom segítségével változtathatják meg. Bár a törvény a prevenció szellemében mindenre igyekezett kiterjeszteni hatalmát, a legnagyobb „hiányosság” mégis abban rejlett, hogy sok szempontból meghaladta az akkori hazai lehetőségeket. Viszont sok olyan területnek – például az iparegészségügynek, az iskolaegészségügynek, a település-egészségügynek – adott kibontakozási teret, amelynek addig még jogi alapjai sem léteztek a magyar közigazgatási gyakorlatban. Azt senki sem vitatta, hogy a közegészségügyi törvény az orvosi ellátás és a közegészségügy minden területét felölelte, kialakította az orvos-egészségügyi igazgatás korszerű formáit, viszont a felügyelet kérdésében – éppen a korabeli közigazgatás jellegéből fakadóan – ellentmondást képezett.? A kritika már ekkor is kiemelte, hogy az állami elismerésben részesült egészségügyet külön szakminisztérium illetné meg, ne az ország közigazgatását irányító Belügyminisztérium egyik feladatköre legyen. Ez a felügyeletet megosztotta a megyei, illetve az elsőfokú törvényhatóságok között, így e fontos szakterület szakmai tisztviselői (orvosok, gyógyszerészek stb.) elsőfokú felügyeleti kérdésben nem szakemberek felügyelete alá tartoztak. Emellett a vidéki szakigazgatás tagjait nem nevezték ki, hanem választották, díjazásuk nem volt egységes, nem jogosultak nyugdíjra, mint más állami tisztviselők. Ez az ellentmondás kiinduló pontja lett az orvosi érdekvédelmi mozgalmaknak, illetve sok vidéki orvosi állás betöltetlenségének. A magyar közegészségügyi törvény – beépítve az 1850-es évek gyakorlatát – a kötelező orvostartást a lakosság lélekszámához igazította, ehhez igazodott az egészségügyi gyógyító intézmények létesítésének rendszere. Igaz, az utóbbiban ilyen konkrét „normát” nem írt elő, de az állami segélyek, kórházépítési alapítványok és kölcsönök rendszerének megteremtésével azt szorgalmazta, hogy a városok, nagyobb települések rendelkezzenek önálló kórházzal, a járási rendszer is alkossa meg a saját területét ellátó középnagyságú gyógyintézményét.
A közegészségügyi törvény valóban a korabeli Európa legkorszerűbb ilyen jogalkotása volt, s bár életbe lépésének pillanatától sokan illették kritikával, mégis a hazai egészségügyi, a hazai közegészségügyi állapotok felemelkedésének, a századfordulón már európai színvonalra emelkedésének alapja volt. A közegészségügyi törvény, az orvosképzés területén végrehajtott reformok, az ország második orvosi karának is köszönhetően jelentősen megnövekedett a hazai orvostársadalom létszáma. Itt kell megjegyeznünk, hogy a két orvosi egyetem sem tudta biztosítani az ország teljes orvosigényét, így a XIX. század utolsó évtizedeiben ismételten előtérbe került a harmadik és a negyedik orvosi kar megalapításának szükségessége, de ez az első világháborút megelőző évekig anyagi és pénzügyi eszközök hiányában nem válhatott valósággá.
Érdemes megfigyelnünk az orvosok számának alakulását: 1876-ban még 2000, 1900-ban 4811, 1914-ben 5850 orvos működött a történeti Magyarországon, de a határozott növekedés ellenére – a hivatalos statisztika szerint is – a szükségesnél közel 500 orvossal kevesebb állt a hazai egészségügy rendelkezésére. A vidéki orvoshiányt nemcsak a városokban működők viszonylagos nagyobb aránya okozta, hanem az is, hogy jelentős számú magyar orvos működött a magyar állam határain kívül a Monarchia területén. A harmadik egyetem hiányában még mindig sokan tanultak és végeztek a közeli bécsi egyetemen, ahonnan nem mindenki tért vissza Magyarországra. Például az 1910. évi statisztika szerint Magyarország 5192 egyetemi oklevéllel rendelkező orvosa közül 1159 nyerte képesítését Bécsben.?
A közegészségügyi törvény hatására igen jelentős előrelépés történt a betegellátás és a kórházügy területén. E területen a szegénységi alapon az ingyenes, a vagyonnal vagy jövedelemmel rendelkezők részére a térítéses gyógykezelés elvét teremtették meg. Ez utóbbit részben pótolta a biztosító társaságok által nyújtott lehetőség, valamint az 1870-es évektől – a különböző időszakokban egymástól jelentősen eltérő, de fokozatosan fejlődő, sokáig a balesetbiztosítási formát magán viselő – munka- és iparegészségügy.?
A szegény, illetve a térítési elven alapuló betegellátás legfőbb területe a kórházügy volt, amelyről az 1876. évi közegészségügyi törvény 15. szakasza rendelkezett. A kórházügy teljes egészében elvált a szegénygondozástól, a gyógyítás legfőbb területe lett. A teljes reformot az Országos Közegészségügyi Tanács 1868-tól fokozatosan készítette elő, ami nemcsak a szakmai kérdésekre terjedt ki, hanem felölelte ezen terület alapítványi, költségi vonatkozásait is, pontosan kidolgozta a szegénységi alapon bekerülők költségi normáinak alakulását a legkülönbözőbb esetekben (életveszély, szülés, baleset stb.). Az államkincstár ennek fedezésére megteremtette az Országos Betegápolási Alapot. Mindezen előkészítő munka csúcsosodott a közegészségügyi törvény 14. szakaszában, s ennek következménye lett az 1870–80-as évek nagy hazai kórházépítési programja. Ekkor épültek a főváros nagy kórházai (Szent István, Szent János Közkórház, a Szent László Járványkórház, a Vöröskereszt Erzsébet Kórháza, kibővítették a Rókus Kórházat, megkezdődött a biztosító társasági kórházak megteremtése stb.), a jelentős számú vidéki megyei kórház, a budapesti és a kolozsvári klinikai telepek. A magyar állami költségvetésben 1894-től külön tételként szerepelt a közegészségügy, az 1898. évi 21. tc. 14. § pedig kimondta, hogy a kórházfenntartó törvényhatóságok az ápolási költségek terhére kórházfejlesztési kölcsönt vehettek fel. Ez lényegében azt jelentette, hogy a vidéki kórházak teljes költségeit az állam fedezte. 1898 után – 1912-ig – a kölcsönök igénybevételével bővültek és épültek tovább kórházaink; az állam ebben az időszakban 25 millió koronát fordított e terület fejlesztésére. A kiegyezés évétől a hazai kórházaink száma 44-ről 398-ra (állami, klinikai rendszerek, városi és törvényhatóságok által fenntartott magán és egyházi betegápoló intézmények), az ágylétszám pedig négyezerről 42 543-ra emelkedett.?
A másik igen figyelemre méltó terület az ipar- és munkaegészségügy volt. E téren önkéntes vállalkozások és társulások szolgáltak kiindulópontul már a XVI. századtól, elsősorban a bányavidékeken. A különböző társulások ágyalapítványokat, betegsegélyező pénztárakat alapítottak, de fejlődésük a kiegyezés után rendkívül felgyorsult. Az 1872. évi VIII. tc. és az 1875. évi III. tc. kimondta, hogy baleset vagy a munkával kapcsolatos megbetegedés esetén az ápolási költségeket a munkaadó köteles 30 napig fizetni, az 1876. évi XIV. tc. pedig a vasút és a hajózás alkalmazottainál kimondta az állam ilyen irányú kötelezettségét.?
A munkaadók és a munkavállalók „küzdelme” ezután kettős volt: a munkavállalók betegségük esetére táppénzt, ápolási költséget, rokkantságuk esetén járadékot kívántak, míg a munkaadók megfelelő „garanciákat” igényeltek a törvényes rendelkezéseken túl – a betegségek megállapítására, minősítésére. Ez utóbbi garanciákat éppen az orvostudománytól igényelték, és valójában e hármas igény – a törvényes rendelkezések, a munkaadók és munkavállalók érdekei – lendítette fel hazánkban is az ipar- és munkaegészségügyet, s ezen keresztül teremtődött még a település-egészségügy. Az Országos Közegészségügyi Tanács, a különböző orvosi fórumok, majd a közegészségügyi törvény megszületése után az országgyűlés rendszeresen felhívta a kormány figyelmét a munkaegészségügyre, a munkásság által lakott peremkerületek a gyors ipari fejlődéssel együtt megjelenő zsúfolt települések – tarthatatlan közegészségügyi állapotaira. Nagy hangsúllyal ajánlották az állam feladatkörébe az iparegészségügy kérdéseit, az egészségvédelem megszervezését. Ezekről rendelkezett részben az 1884. évi XVII. ún. ipartörvény: elrendelte, hogy az iparhatóságok negyedévenként kötelesek egészségügyi vizsgálatokat tartani, ilyen jellegű feladatok biztosítására megfelelően képzett szakembert alkalmazni, az egyéni biztosítás helyett kötelezővé tették az ipari munkások kollektív balesetbiztosítását, és ipari baleseteknél – munkaképtelenség vagy halál esetén – a kártérítést. E törvény 25. §-a felsorolta azokat az iparágakat, melyek az ipartelepek körül élők egészségét veszélyeztetik, szabályozták ezek jövőbeli telepítését. E környezetvédelmi intézkedést egészítette ki később az az 1901. évi 701. sz. miniszteri utasítás, amely elrendelte az ipartelepek munkavédelmi ellenőrzését. Ennek ki kellett terjednie az ipari létesítmények talajára, az épületek közegészségügyi állapotára, a helyiségek levegőjére, külön figyelmet kellett szentelni a páratartalomra, a gőzökre és gázokra, a világításra, a fűtésre és a hőmérsékletre, az általános tisztaságra és az ivóvízre.?
Az 1893. évi XVIII. tc. a munkaadók balesetvédelmi kötelességeiről szólt, elsősorban az alkalmazottak testi épségét és egészségét kellett ezekkel biztosítani. Az iparfelügyeletek kötelesek voltak ezeket ellenőrizni, sőt, a munkaadókat az észlelt hiányosságok felszámolására kötelezni.?
Külön kell szólnunk az iparegészségüggyel kapcsolatban a munkaidőről, a gyermek- és női munkát szabályozó rendelkezésektől. Az 1884. évi törvény csak heti egy munkaszüneti napot engedélyezett, később – 1901-ben – újabb rendeletek bővítették a szünnapok számát. A gyermekmunkát 1884-ben csak általánosságokban határozták meg, így ennek további rendezése már a két világháború között történt meg.
Lényeges kiemelni, hogy az iparegészségügyi felügyelettel és a balesetbiztosítással kapcsolatos teendőket az Általános Munkás Betegsegélyező és Rokkantpénztárra ruházták; a végrehajtására külön rendelőintézetet, illetve hálózatot hoztak létre, kórházi és szanatóriumi hálózatot építettek ki. A betegbiztosításnál ekkor a munkás a járulék kétharmadát, a munkaadó egyharmadát fizette, ennek fejében 20 napi táppénzt és gyógyszerellátást nyújtottak. 1907-ben ezt a lehetőséget kiterjesztették a biztosított családtagjaira is, a hozzájárulás fele-fele arányban történt, a táppénz pedig az átlagos napibér 50%-a lett.?
Ezzel egyidőben létrehozták az Állami Munkásbiztosító Hivatalt, mint a biztosító pénztárak állami felügyeleti szervét. Ennek következtében óriási fejlődés következett be az orvosi szolgálatban: 1909-ben már közel 3500 orvos állt a rendelkezésre, az addigi 15 rendelőintézet száma 70-re emelkedett és a szentendrei munkás tbc-szanatóriumon kívül (1897) saját 280 ágyas kórházat is nyitottak Pestújhelyen, 1913-ban. A biztosított betegek zömét az állami gyógyintézetek gyógyították kórházaikban, szerződések alapján. Itt kell megjegyeznünk, hogy az európai viszonylatban is fejlettnek számító munkásbiztosítási rendszer mellett a parasztság és a mezőgazdasági munkásság biztosítása rendkívül alacsony szinten állt. Az 1900. évi XVI. és az 1902. évi XIV. tc. csak az idényjellegű munkáknál kötelezte a munkaadókat balesetbiztosításra, betegbiztosításra viszont nem.?
A hazai közegészségügy kiemelkedő egyéniségei közül szinte mindenki foglalkozott az iparegészségügy elvi és gyakorlati kérdéseivel, sőt Markusovszky Lajos kezdeményezésére az 1879/80. tanévtől a Műegyetemen is bevezették a mérnökjelölteknek az iparegészségtant (Fodor József adta elő), valamint az elsősegélynyújtási ismereteket (Müller Kálmán). Valójában Fodor Józsefben a hazai tudományos iparegészségtan megalapozóját kell tekintenünk, aki a közegészségtan egyik lényeges területének tekintette e formálódó szakágat. Az iparegészségtanhoz nemcsak település-egészségtani vizsgálatai vezették, hanem kutatásának középpontjába azokat az embereket állította, akik veszélyes körülmények között dolgoznak, és rendkívül egészségtelen viszonyok között élnek. Vizsgálódásai során majdnem minden iparágat áttekintett, megállapításai ma is helytállóak.?
Az alkalmazott közegészségtan másik nagy területe az iskolaegészségügy lett. A közegészségügyi törvény kritikájában több szakember rámutatott arra, hogy az 1876. évi törvény nem intézkedett kellő mértékben az iskolaegészségügyről és a higiéne oktatásáról. „A higiénét általában és rendszeresen kell oktatni, mert a higiéne az egyén számára munkaképességet és a lakosság humánus érzékét kifejleszti” – írta Fodor József 1887-ben. Az oktatásügy és a közegészségügyi állapotok kapcsolatára főként az óriási gyermekhalandóság tényén keresztül hívta fel a figyelmet. Fodor József az iskolaegészségügyet a higiéne önálló, alkalmazott területének tekintette, amely az orvosi, a higiéniai és a pedagógiai elveket együtt alkalmazza az oktatás területén. Ennek irányítója a szakszerűen kiképzett iskolaorvos, akinek feladatai nemcsak a közegészségügyi elvek és törvények következetes végrehajtása és ellenőrzése, hanem az egészségtan oktatásán keresztül a jövő nemzedékben az egészséges életre és életmódra való nevelés feltételeinek a kialakítása is.? Fodor iskolaegészségügyi szemléletében a „védelmi” rész magát az iskolát, a környezetét és a tanulókat jelentette. Az alapkérdések részletes kidolgozása során vizsgálata az iskola épületét, környezetét, a tanulók vonatkozásában pedig a nevelést a gyermekek életkori – testi és szellemi – sajátosságaihoz igazította. Mindezt az iskolaorvosra, illetve az iskolaorvosi intézményre kívánta bízni, aminek felügyeleti joga nemcsak az iskolai, hanem az otthoni környezetre is kiterjedt. Elképzelései részben a 48.281/1885. évi vallás- és közoktatásügyi miniszteri rendeletben és annak 1887-ben kelt végrehajtási utasításában valósultak meg. Mindkettő a középiskolai iskolaorvosok és egészségtanárok képzéséről és alkalmazásáról szólt, bár nem tükrözték teljesen Fodor elképzeléseit. Az iskolaorvos felügyelete kiterjedt az elemi és középiskolákra, csak az egészségtan oktatása nem. A középiskolákban kötelező lett az egészségtan, míg az elemi oktatásban csupán figyelemfelkeltő olvasmányok szolgálták az egészségnevelés céljait. A végrehajtási utasítás viszont pontosan meghatározta az iskolaorvos feladatkörét, felügyeleti jogkörét és intézkedési lehetőségeit. A képzés formája a szünidei továbbképzésen belül az iskolaorvosi tanfolyam lett, amely hamarosan sikert aratott a magyar orvostársadalomban. A sikerek ellenére a törvény hiányosságait – például a népiskolákra vonatkozóan – a századforduló éveiben sem sikerült kijavítani, sőt az első világháború előtt már csökkentek az anyagi és erkölcsi támogatások. Ennek ellenére a magyar iskolaegészségügyi rendelkezések példásak voltak Európában.
Az alkalmazott közegészségtan és a társadalom egészségét védő preventív intézkedések nyomán született meg hazánkban a szervezett csecsemő- és anyavédelem, amelyet nemcsak a szociálhigiéniai vizsgálatok adatai indokoltak, hanem részben összefüggtek a csecsemőhalandósággal. Ennek kiindulópontja nemcsak a törvényes rendezés, a jogalkotás programját kidolgozó Országos Közegészségügyi Tanács volt, hanem a felvilágosítást szervező Országos Közegészségi Egyesület, amely a társadalom legkülönbözőbb rétegeit kívánta mozgósítani az ország közegészségügyi állapotainak megváltoztatására. A különböző programok megvalósításában jelentős szerepet vállalt magára az 1881-ben megalakult Magyar Vöröskereszt szervezete is. A Vöröskereszt nemcsak saját feladatait teljesítette, hanem magára vállalta az ápolónőképzést, az ifjúság felvilágosítását, háttérül szolgált az egészségügyi felvilágosításnak, a szegénygondozásnak, a nyomorenyhítésnek, amely a társadalom egészségi állapotának emelését volt hivatva szolgálni.
Az orvosi ellátás és az egészségügy fejlődése a XIX. század folyamán olyan eredményeket hozott, amelyek korábban elképzelhetetlenek voltak. A tudományok fejlődése, az iparosítás és a kibontakozó társadalmi-politikai mozgalmak együttes hatása vezetett ide. A századvége, a századforduló már új korszakot jelez e téren, amikor az egészségügy mellett a szociálpolitika is fokozottabb mértékben az államigazgatás részévé, az állami beavatkozás tárgyává vált. A „liberális jogállam” mellett megjelenik a „szociális állam” modellje, a kibontakozó válságjelenségek, a munkásmozgalom erősödése új kihívást jelent, amire új válaszok születtek. A klasszikus liberalizmus korszaka a végéhez közeledett, újkonzervatív tendenciák, szociáldemokrata és keresztényszocialista eszmék érvényesültek a szociális kérdések megítélésében, ami kihat az egészségügyi politikára is. De ez már a következő század nagy erőfeszítései közé tartozik.
